2018年10月17日 星期三
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    呼吸内科
急性呼吸窘迫综合征
  

      急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于严重感染、休克、创伤等多种肺内外疾病引起的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的综合征。临床特征为呼吸频数和窘迫,进行性低氧血症。病理生理主要改变为弥漫性肺损伤、肺微血管通透性增加和肺泡群萎缩。ARDS是各种疾病的一种严重并发症,发病急、进展快、死亡率高达50%~70%。ARDS属中医“哨证”范畴。

  [临床表现]
  早期表现为呼吸频率加快,气促,肺部无异常体征或吸气时少量湿罗音,X线显示肺纹理增多模糊,Pa02和PaC02偏低。随着病情进展,出现呼吸窘迫,吸气费力,紫绀,烦躁不安,X线显示双肺广泛间质浸润,Pa02明显降低以及PaO2降低。如病情继续恶化,呼吸窘迫和紫绀继续加重,X线显示肺部浸润阴影大片融合,并出现混合性酸中毒,心脏停搏和多器官衰竭。

  [诊断]
  1.有诱发ARDS的原发病因。
  2.先兆期ARDS的诊断应具备下列5项中的3项:
  (1)每分钟呼吸频率20~25次。
  (2)PaO2在60~70mmHg之间。
  (3)氧合指数(PaO2/FiO2)≥ :300mmHg.
  (4)肺泡—动脉氧分压差PA—aO2(FiO2O.21)25~50mmHg。
  (5)胸片正常。
   3.早期ARDS的诊断应具备以下6项中的3项:
  (1)呼吸频率>28次/分。
  (2)PaO2在~60mmHg之间。
  (3)PaCO2<35mmHg。
  (4) PaO2/Fi02在 200~300mmHg之间。
  (5)Pa—aO2(FiO2l.0)100~200mmHg之间。
  (6)胸片示肺泡无实变或实变≤1/2肺野。
  4.晚期ARDS的诊断应具备下列6项中的3项:
  (1)呼吸窘迫,频率>28次/分。
  (2)Pa02≤50mmHg.
  (3)PaC02>45mmhg.
  (4)Pa02/FiO2≤200mmHg。
  (5)Pa—aO2(FiO2l.0)>200mmHg。
  (6)胸片示肺泡实变≥1/2肺野。
  5.本病应注意与急性心肌梗塞、急性左心衰等鉴别。

  [治疗]
  1.西医药治疗
  (1)呼吸支持治疗
  ①氧疗:采用面罩持续气道正压给氧。
  ②机械通气。采用呼气未正压通气(PZZP)或反比通气(IRV)。
  ③膜式氧合器(ZCMO)。采用静脉—膜肺一静脉的模式,经双侧大隐静脉根部用扩张管扩张后分别插入导管深达下腔静脉。
  (2)维持适宜的血容量:在保证血容量,血压稳定的前提下,要求出入液量轻度负平衡(—500~1000毫升/天)。为减轻肺水肿,可每天给予速尿40~60毫克。早期ARDS不宜给胶体液。
  (3)纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。
  (4)肾上腺皮质激素的应用:可早期应用激素,地塞米松60~80毫克/天或氢化考的松1000~2000毫克砍,连用2天,有效者继续用1~2天停药,无效者尽早停用。AIⅡB伴败血症或严重感染者忌用激素。
  (5)营养支持:保持总热量摄取(20~40千卡/千克)。

  2.中医药治疗
  (1)邪热壅肺:喘促气粗,呼吸困难,口唇紫绀,烦躁不安,舌红苔黄,脉弦数。
  治法:清热化痰,降气平喘。
  方药:炙麻黄10克、杏仁10克、生石膏60克(先煎)、生甘草6克、葶苈子15克、红枣15克、苏子10克、黄芩10克、大贝母10克、6全瓜蒌30克、丹参30克、郁金10克。
  (2)腑结肺痹:喘促气急,呼吸困难,口唇紫绀,胸闷腹胀,烦热口渴或神昏谵语,在便秘结,舌红苔黄厚腻,脉滑数。
  治法:通腑攻下,泻热救肺。
  方药:生军15克(后下)、元明粉6克(冲服)、枳实10克、川朴10克、全瓜蒌30克、葶苈子15克、苏子10克、桑白皮10克、丹参30克、郁金10克、甘草6克。
  (3)元气暴脱:呼吸浅促,口唇紫绀,面色苍白,四肢青冷,冷汗淋漓,舌紫,脉微弱。
  治法:益气固脱,回阳救逆。
  方药:红参15克、生黄芪60克、熟附子10克、生龙牡各30克(先煎)、当归10克、甘草10克、麦冬30克、五味子10克、丹参30克。

  [预防与调养]
  1.对高危患者,应加强监护,警惕本病的发生。
  2.密切观察病情变化,及时纠正呼吸循环衰竭。
  3.应积极配合治疗原发病因。

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