2018年7月17日 星期二
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    呼吸内科
肺结核病
  

      肺结核病是由结核分支杆菌引起的慢性肺部感染性疾病,其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。排菌病人是传染源,主要由患者咳嗽排出结核菌经呼吸道传播,在人体抵抗力低下时,容易感染发病。本病可累及所有年龄段,但青壮年居多,男性多于女性,近年来老年人发病有增加趋势。本病属中医“肺痨”范畴。

  [临床表现]
  1.结核中毒症状
  (1)发热:一般为长期低热,午后傍晚开始,次日凌晨降至正常。
  (2)倦怠乏力、食欲减退、夜间盗汗、体重减轻等。
  2.呼吸系统症状
  (1)咳嗽咯痰:干咳无痰或少量黏液痰,继发感染时,可有脓性痰。
  (2)咯血:为痰中带血或单纯咯血,呈鲜红色。
  (3)胸痛:部位不定的胸痛。疼痛固定,随呼吸、咳嗽加重者,是胸膜受累的表现。
  (4)气急:慢性进行性呼吸困难,甚至出现紫绀。并发气胸及大量胸腔积液时,可出现急性呼吸困难。

  [诊断]
  1.临床类型
  (1)原发性肺结核:初次感染即发病的肺结核,多发生在上叶底部、中叶或下叶上部,可引起引流淋巴管、肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症,肺原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎同存在称为原发综合征。
  (2)血行播散型肺结核:由原发病灶破溃人肺大血管引起全身多器官结核及肺部粟粒性结核。
  (3)继发性肺结核:由初感染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病,包括:
  ①浸润性肺结核:原发病灶重新活动,引起渗出和细胞浸润为主的病灶。
  ②纤维干酪性肺结核:原发病灶重新活动,引起干酪样坏死,坏死区周围肉芽组织增生、纤维包裹形成纤维干酪性病灶。
  ③空洞性肺结核和慢性纤维空洞性肺结核:干酪样坏死组织经支气管排出后形成空洞,空洞长期不愈,空洞壁变厚,病灶出现广泛纤维化。
  ④干酪性肺炎。
  ⑤增生型肺结核。
  ⑥结核球。
  ⑦结核性胸膜炎:为结核菌经原发综合征的淋巴结、淋巴管到达胸膜,或胸膜下的结核灶蔓延至胸膜引起。
  2.典型临床表现:干咳、咯血、胸痛及结核中毒症状。
  3.体征
  (1)早期病灶小或位于肺组织深部时,多无异常体征。
  (2)渗出型病变为主的肺实变和干酪性肺炎时,叩诊呈浊音,听诊可闻及支气管呼吸音和细湿罗音。
  (3)空洞性病变时,可闻及支气管呼吸音、湿罗音及金属调空瓮音。
  (4)慢性纤维空洞性肺结核时,可见患侧胸廓塌陷,气管向患侧移位,叩诊音浊,呼吸音减弱及肺气肿征象。
  4.X线检查
  (1)原发型肺结核:早期呈渗出性絮状模糊阴影,干酪性变时密度增高。淋巴管炎时可见一条或数条自病灶伸向肺门的条索状阴影。
  (2)急性血行播散型肺结核,可见双肺野分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。
  (3)继发性肺结核时表现复杂,或为云絮片状,或斑点、斑片结节状。干酪性病变时密度增高而不均匀。肺结核空洞时可见环形边界的透光区、偶见浅液平。结核性胸膜炎参见胸膜炎节。
  5.实验室检查:阳性结果有助诊断。
  (1)痰找结核杆菌
  (2)结核菌素试验。
  (3)血清结核杆菌抗体测定。
  (4)痰、尿、胸水PCR检测。
  6.纤维支气管镜检查及穿刺做活组织病理学检查。
  7.胸部CT检查:有助于发现隐蔽性病灶及对孤立性结节的鉴别。
  8.活动性判定:用于对治疗的评价。
  (1)活动期:X线见渗出型和渗出增生型病灶,干酪性肺炎、干酪灶和空洞。
  ①痰菌阳性的活动性肺结核,具有传染性。
  ②痰菌阴性而X线显示活动性病灶,为非传染性。
  (2)稳定期:病变无活动,痰菌连续阴性6个月以上,或虽有空洞,但痰菌连续阴性1年。
  (3)临床痊愈:稳定性病例经2~3年观察病灶不变,痰菌持续阴性。
  (4)原发型肺结核应注意与肺癌、肺脓肿鉴别,支气管淋巴结核应注意与结节病、淋巴瘤等鉴别,血型播散型肺结核应注意与伤寒、败血症等鉴别,继发型肺结核应注意与各类细菌性和非细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等鉴别。

  [治疗]
  1.西医药治疗
  1)抗结核化学药物治疗(简称化疗)
  (1)化疗方法
  ①常规化疗:异烟肼、链霉素对氨水杨酸钠联用12—18个月。
  ②短程化疗:异烟肼、利福平等联用6—9个月。
  ③间歇用药:有规律地每周3次用药。
  ④两阶段用药:强化阶段:每天用药,1—3个月。巩固阶段:强化阶段后每周3次用药。
  (2)化疗方案
  ①初治方案:前2个月强化期用乙胺丁醇,每天0.75~1克,异烟肼每天0.3克,利福平每天0.45~0.6克,吡嗪酰胺每天1.5~2.0克,每日1次;后4个月继续用异烟肼和利福平,每日1次。或全程间歇用药:前2个月乙胺丁醇、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺,每周3次用药;后4个月用利福平和异烟肼,每周3次用药。或用常规化疗方法:强化期1个月用异烟肼、链霉素,巩固期11个月每周用药2次。
  ②复治方案:前2个月乙胺丁醇、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺每日 1次,后6个月异烟肼、利福平每日1次,痰菌仍未转阴者,巩固期延长2个月。初治方案失败,可采用:前2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇每周3次用药,后6个月异烟肼、利福平、乙胺丁醇每周3次用药。
  2)对症治疗
  (1)毒性症状:毒性症状严重或胸腔积液不能很快吸收时,在有效抗结核治疗同时,加用强的松30毫克/天,分3次服用,症状控制后逐渐减量停药。
  (2)咯血
  ①垂体后叶素10单位加入5%葡萄糖注射液500毫升中缓慢静滴。或立止血lku静脉注射,每日1~2次。或安络血5毫克,1日3次。 I
  ②咯血严重者可行纤维支气管镜下用肾上腺素海绵压迫,填塞于出血部位。
  3)手术治疗:适于大于3厘米的结核球与肺癌鉴别困难者,复治的单侧纤维厚壁空洞,长期内科治疗痰菌未转阴,反复咯血或继发感染,单侧的毁损肺伴支气管扩张者。
  2.中医药治疗
  (1)肺阴亏捌:干咳少痰或痰中带血,色鲜红,潮热盗汗,口干咽燥,胸痛,舌边尖红,脉细或细数。
治法:滋阴润肺。
方药:沙参30克、麦冬30克、生地30克、熟地15克、百部30克、川贝粉6克(冲服)、三七粉3克(冲服)、茯苓15克、山药15克、玉竹15克、白茅根30克、仙鹤草30克、地骨皮10克、功劳叶15克。
  (2)阴虚火旺:呛咳气急,痰少质黏,咯血鲜红,骨蒸潮热,五心烦热,心烦口渴,胸胁掣痛,形体消瘦,舌红绛、苔黄剥落,脉细数。
治法:滋阴降火。
方药:百合、生地、白茅根、百部、功劳叶各30克,麦冬、鳖甲(先煎)、玄参各15克,知母、秦艽、银柴胡、地骨皮、青蒿、山栀、紫草各10克,三七粉3克(冲服),川贝粉6克(冲服)。
  (3)气阴耗伤:咳嗽无力,气怯声低,痰中带血,色淡红,午后潮热,面色咣白,颧红,舌淡红、苔薄或少苔,脉细数无力。
治法:益气养阴。
方药:太子参15克、生黄芪30克、白术15克、炙甘草6克、麦冬\15克、百合30克、生地30克、知母10克、地骨皮10克、百部30克、紫菀10克、三七粉3克(冲服)、仙鹤草30克。
  (4)阴阳两虚:咳嗽喘息,气短乏力,痰中带血,色暗淡,潮热盗汗,形寒自汗,大肉脱形,舌光红少津或淡胖边有齿痕,脉沉细而
无力。
治法:滋阴补阳。
方药:人参6克、生黄芪30克、山药15克、枸杞子15克、熟地15克、麦冬15克、阿胶10克(烊化)、鹿角胶10克(烊化)、白芍30克、五味子10克、百合15克、紫河车10克。

  [预防与调养]
  1.有传染性的活动期病人,应进行隔离治疗。
  2.避免接触具有传染性的病人。
  3.既病之后,需耐心坚持治疗,使治疗彻底,避免复发。
  4.注意休息,高营养饮食。
  5.忌烟酒。

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