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    肾脏内科
急性肾功能衰竭
  

    急性肾功能衰竭是由各种病因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的氮质潴留,及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。分少尿(无尿)型和非少尿型。可归属中医的“癃闭”、“关格”范畴。

  [临床表现]
  1.少尿或无尿期:尿量减少,每日少于400ml为少尿,少于lOOml为无尿,一般持续1~2周;进行性氮质血症,每日血尿素氮上升约3.6~7.1mmol/L,血肌酐上升44.2~88.4/umol/L;水、电解质紊乱和酸碱平衡失常,可见高钾、高磷血症,代谢性酸中毒,低钙、低钠、低氯血症;心血管系统见高血压,心力衰竭,心律失常。
  2.多尿期:进行性尿量增多,血氮质逐渐下降,持续约1~3周。
  3.恢复期:血尿素氮和肌酐、尿量渐恢复正常,肾小球滤过功能多在3~12个月内正常。

  [诊断]
  依据原发病因,急骤进行性氮质血症伴少尿,结合临床表现和实验室检查可诊断。

  [治疗]
  1.西医药治疗
  (1)少尿期
  ①卧床休息,饮食高热量8.4千卡/日,低蛋白质0.5g/kg,重症全静脉营养。
  ②维持水平衡,24小时补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。
  ③高钾血症予11.2%乳酸钠40~200ml静注;10%葡萄糖酸钙lOml静注;25%葡萄糖液200ml加胰岛素16~20单位静滴;钠型离子交换树脂15~20g加在25%山梨醇溶液lOOml口服,每日3~4次;最有效者为及时透析。
  ④纠正代谢性酸中毒,血浆实际碳酸氢极低于15mmlo/L时,予5%磷酸氢钠100~25ml静滴。
  ⑤感染时据细菌培养和药敏选用无肾毒性抗菌药。
  ⑥透析治疗:指征为急性肺水肿;高钾血症,血钾在6.5mmol/L以上;高分解代谢状态;无高分解代谢状态,但无尿2天或少尿4天以上;二氧化碳结合力在13mmol/L以下;血尿素氮21.4~28.6mmol/L或肌酐442umol/L以上;少尿2天以上,并伴有体液过多,如眼结膜水肿、胸腔积液、心音呈奔马律或中心静脉压高于正常;持续呕吐;烦躁或嗜睡;血钾6mmol/L以上;心电图疑有高钾图形等任何一种情况者。
  (2)多尿期:重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止并发症。
  (3)恢复期:无特殊处理,定期复查肾功能,免用肾毒性药物。

  2.中医药治疗
  (1)肺热气壅:眼睑先肿、继及肝体全身,小便短赤,甚则尿闭,恶心呕吐,苔薄白或微黄,脉浮数。
  治法:清泄肺热,宣通水道。
  方药:麻黄、杏仁、苏叶、陈皮各10克,石膏、大腹皮、茯苓皮、桑白皮、冬瓜皮各20克,赤小豆、白茅根、益母草各30克。
  (2)下焦湿热:小便点滴涩滞,刺痛灼热,口苦而黏,恶心呕吐,苔黄腻,脉滑数。
  治法:清热利湿通闭。
  方药:知母、黄柏、扁蓄、瞿麦、滑石、栀子、泽泻各12克,肉桂、通草各10克,茯苓、猪苓、车前子各15克,甘草6克。
  (3)淤水互结:尿少尿闭,头昏头痛,心悸气短,恶心呕吐,水肿腹胀。
  治法:活血通络利水。
  方药:桃仁、红花、赤芍、枳实、牛膝各12克,车前子、茯苓、泽泻各15克,石决明、益母草、白茅根各30克。
  (4)气营两燔:尿少尿闭,高热烦躁,或神昏谵语,恶心呕吐,舌红绛、苔黄燥,脉实数。
  治法:清气凉营,解毒通利。
  方药:犀角粉5克,黄连、赤芍、丹皮、栀子、大黄各12克,芒硝15克,生地30克,甘草10克。或以大黄煎剂灌肠。口服安宫牛黄丸1丸。

  [预防与调养]
  1.积极治疗引起急性肾小管坏死的原发病,彻底清除创伤坏死组织,密切观察肾功能和尿量,早期解除肾血管痉挛,合理使用氨基糖甙类抗生素和利尿剂。
  2.对老年、糖尿病及原有肾脏疾患者施行静脉尿路X线造影检查,尤其大剂量应用造影剂应慎重。

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