2018年7月17日 星期二
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    肾脏内科
肾病综合征
  

      肾病综合征是肾小球疾病中表现的一组症候群,以肾小球毛细血管壁对血浆蛋白的通透性明显增高为主要特点,有以下临床表现:①尿蛋白多于3.5%/日;②血浆白蛋白低于30g/L;③水肿;④血脂升高。其中前两条为诊断所必需。可归属中医的“水肿”病范畴。

  [临床表现]
  起病可急可缓。全身性、体位性、可凹性水肿,重者胸、腹腔积液,纵隔水肿,尿少。高血压或体位性低血压、脉压小、脉搏细弱、口喝。尿蛋白>3.5g/日,可达数十克。尿中见颗粒管型和肾小管上皮细胞、红细胞,重者C3和巨球蛋白阳性。血浆蛋白显著降低,白蛋白最明显,低于30g/L,血胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白升高。常并发感染(呼吸道、泌尿系、皮肤及腹腔),血栓及栓塞(肾静脉、肢体静脉、下腔静脉及肺血管),急性肾功能衰竭,蛋白质及脂肪代谢紊乱。

  [诊断]
  依据尿蛋白量和血浆蛋白浓度,参考有无水肿及高血脂做出诊断;原发性者须除外全身系统疾病及先天遗传疾病所致的继发性肾病综合征;肾活检可确定肾小球疾病的病理诊断。

  [治疗)
  1.西医药治疗
  (1)对症治疗
  ①利尿消肿:氢氯噻嗪25mg,3次/日;氨苯喋啶50n壤,3次/日;速尿20~120mg/日或丁尿胺1~3mg/日,分次口服或静注;低分子右旋糖或706代血浆静滴;血浆或血浆白蛋白输注。
  ②减少尿蛋白:血管紧张素转化酶抑制剂,常用卡托普利6.25n曙~25mg/次,3次/日。
  (2)抑制免疫与炎症治疗
  ①糖皮质激素:起始量要足,如泼尼松40~60mg日,共服8~12周;减撤药要慢,有效病例每2—3周减原用量的10%;维持用药要久,以最小有效量(10~15mg/日)维持半年至一年或更久。泼尼松疗效不佳时,可更换为泼尼松龙。
  ②细胞毒药物:环磷酰胺每日每千克体重2mg,分1~2次口服,或200mg隔日静脉注射,累积达6~8g后停药;无效时可选用盐酸氮芥,但副作用极大慎重。
  ③环孢素A:试用于难治性肾病综合征,每日每千克体重5mg,分2次口服,2~3个月后缓慢减量,共服半年左右。依据肾小球疾病病理类型选择相应的药物,可提高疗效。
  (3)并发症治疗
  ①感染:选用敏感、强效及无肾毒性抗生素。
  ②血栓及栓塞:血液高凝时给予抗凝剂,肝素12.5~25mg皮下注射,或口眼华法令、双嘧达莫。一旦出现血栓、栓塞予尿激酶或链激酶溶栓,配合抗凝药。
  ③急性肾功能衰竭:血液透析,积极治疗原发病,予袢利尿剂、碳酸氢钠。
  ④蛋白质及脂肪代谢紊乱:降脂药洛伐他汀、普伐他汀均20mg,2次/日;血管紧张素转换酶抑制剂等。
  2.中医药治疗
  (1)脾虚:全身水肿,面色淡白,纳少腹胀,大便稀溏,舌淡而润,脉细弱。
    治法:健脾利水。
    方药:黄芪、茯苓各30克,防己20克,白术、桂枝各15克,炙甘草6克。脾阳虚者加制附片、椒目各12克。
  (2)肾虚:阳虚者见水肿而面色幢白,畏寒肢冷,腰冷痛,舌胖嫩润,脉沉缓。阴虚见手足心热,口干喜饮,舌红少苔,脉细数。
    治法:补肾利水。
    方药:制附片、桂枝、白术、山药、仙灵脾、巴戟天各12克,茯苓、泽泻、车前子各15克。阴虚者予地黄、山药、山萸肉各12克,茯苓、猪苓、泽泻各15克,丹皮、阿胶、丹参各10克。
  (3)兼证
  ①水湿:见高度水肿而正虚尚能攻下者。
    治法:攻泻逐水。
    方药:牵牛子、木香、茴香各10克,生姜汁5克。
  ②气滞:胸胁胀满,腹胀而痛。
    治法:行气化滞。
    方药:木香、青陈皮、槟榔、大腹皮条10克,沉香粉2克。
  ③淤血:面色晦暗,唇暗舌紫,舌有淤斑淤点。
    治法:活血化淤。
    方药:赤芍、当归、牛膝、王不留行、丹参各12克。
  ④湿热:胸脘痞闷,口苦口黏。苔黄腻。
    治法:清利湿热。
    方药:苍术、黄柏、革解、防己各12克,薏苡仁、白茅根各30克,菖蒲10克。

  [预防与调养]
  1.避免感冒,积极控制感染灶。
  2.应用激素或细胞毒类药物时,积极配合中药治疗以减轻副作用,提高疗效。
  3.适量活动,饮食清淡,避免劳累。

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