2018年7月21日 星期六
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早产儿
  

      凡婴儿出生体重不足2500 g者均称之为低出生体重儿,包括早产儿、胎龄在37~42周的足月小样儿和胎龄在42周以上胎盘功能不全的过期产儿。早产儿是指胎龄<37周的婴儿,小于胎龄儿(SGA)是指出生体重低于同龄正常体重值的二个标准差或<10个百分位。出生体重<1500 g者称极低出生体重儿,<1000 g则称超低出生体重儿。我国低体重儿出生率为4.75%~8.5%。早产儿死亡率占围产死亡的51.8%,SGA为8.3%。低体重儿死亡率在我国婴儿死亡率中占重要地位,故降低其死亡率对婴儿死亡率的下降起重要作用。
  早产儿主要是孕期不足,各器官形态及生理功能未成熟,生活力弱,多在子宫内发育正常。SGA多因宫内慢性缺氧引起胎儿营养不良或生长障碍。
  低体重儿在临床上会出现多种问题,综合归纳为十大问题。若能预防其发生或及早发现和正确处理则可提高低体重儿的存活率及减少后遗症。现分别简述如下:
  一、保暖
  早产儿体温调节中枢不成熟,SGA的调节功能虽较早产儿好,但因体表面积大,皮下脂肪少,散热快,糖原贮存少易耗尽,均需注意保暖。胎儿是通过母体调节体温,出生后环境温度对其体温影响大,当环境温度下降时,人体通过增加代谢、氧消耗维持正常体温。当体内能量耗尽时,体温随环境温度下降而下降,可导致寒冷损伤发生硬肿,严重则肺出血而死亡。新生儿寒冷所致硬肿症与产房温度及暴露时间过长有关,暴露10分钟则发病率明显增加。低体重儿应置于其代谢及氧消耗最低的环境温度中(即称之为中性温度带的环境温度)可有效地降低其死亡率。
  产房温度应保持24~26℃,湿度55%~56%,小儿娩出前应将辅射热暖箱预热或毛巾、棉毯预热,出生后迅速将全身擦干,尤其保持头部干燥,尽量不让小儿裸露,转运时要保暖。体重在2 000 g以下的婴儿应置于暖箱内。为保持暖箱温度恒定,各种操作尽量在暖箱内进行;若须离开暖箱,则应在有其他热源下操作。当小儿体重达2 000 g时,先将暖箱电源切断,在暖箱内观察小儿体温稳定后方可出暖箱,体温多保持肛门37℃为准,皮肤温度为36.5~37.5℃。
  二、呼吸管理
  早产儿呼吸中枢发育不成熟,肺泡表面活性物质(PS)缺乏,容易出现呼吸暂停和肺透明膜病(HMD)。SGA多有胎盘功能不良所致慢性缺氧,易发生宫内窘迫、生后窒息、羊水或胎粪吸入、气胸等。胎儿娩出应吸净口鼻腔内的粘液,监测呼吸、心率、血气及胸片。血气保持动脉氧分压在50~80 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)之间,无需常规吸氧,仅在发绀及呼吸困难时给氧,氧浓度<40%为宜。如氧浓度过高,吸氧时间过长,早产儿易发生氧中毒,可引起眼的晶体后纤维增生症而失明,肺部可导致支气管-肺发育不良,亦有报告引起脑损伤者;此外,供氧过多还可使红细胞易破坏,而促使生理性黄疸及生理性贫血加重。孕妇在分娩前24~48小时静脉用糖皮质激素可明显降低HMD的发生。早产儿生后给PS可防止或减轻HMD。若出现缺氧,可用鼻导管、面罩或头罩给氧,需要时用鼻塞持续正压给氧或机械通气。呼吸暂停用氨茶碱,首次负荷量为3~5 mg/kg,以后1 mg/kg,每8~12小时一次维持。有窒息者按正规ABCD方案复苏。
  三、喂养
  合理喂养对提高低出生体重儿的存活率至关重要,其理想的营养是生长速度达到宫内生长曲线,又不损伤其消化系统。早期喂养可防止低血糖及高胆红素血症,减少自身蛋白分解和酮尿症的发生,可缩短生理性体重下降的时间。母乳喂养是低体重儿的最佳营养来源。早产儿母乳较足月儿母乳的蛋白质含量高、乳糖低、脂肪低、矿物质中钠、锌含量多,抗体亦高于足月儿母乳,适于其生长发育需要,促进消化功能及增加免疫力。但有报道极低出生体重儿母亲的成熟乳不能满足其生长发育需要,需在母乳中强化人乳提纯的蛋白质、维生素 D和钙、磷、钠。若因母乳不足或某种原因不能母乳喂养,则可混合喂养或人工喂养,但应注意代乳品的渗透压不应超过460 mosm/L,渗透压过高易发生坏死性小肠结肠炎。早产儿特定的配方乳为最佳,开始配乳时稀释一半,3~7天逐渐喂全配方奶。经口喂养热量不宜递增太快,第2周热量可达502.8 kJ.kg-1.d-1(1 kcal=4.184 kJ)。低体重儿经口喂养热量及水份达不到要求时,可用静脉内营养补足;不能经口喂养者,可全静脉内营养,但应尽早经口喂养,以促进胃肠道成熟和减少静脉营养合并症。
  四、低血糖
  低血糖多发生于SGA,发病率可达25%,多于生后12小时内,因其代谢率高,耗糖过多,肝糖原贮备不足,糖原异生作用差,在分娩时糖消耗殆尽,故生后易出现低血糖。早产儿糖耐量低,当糖摄入过多,血糖>6.94 mmol/L(125 mg/dl)可出现尿糖并可引起呼吸暂停及大脑抑制。防治低血糖应尽早喂养,若奶量不足则应从静脉补充,定期监测血糖及尿糖。出现低血糖症状或血糖<2.22 mmol/L(<40 mg/dl)则应给10%葡萄糖4~5 mg.kg-1.min-1静脉滴入,血糖<1.7 mmol/L则给10%葡萄糖8~10 mg.k-1g.min-1)滴入,维持正常血糖24~48小时后,根据喂养情况逐渐减量。低血糖不能纠正或复发者,可用氢化考地松5 mg.kg-1.d-1静脉滴入或泼尼松l mg.kg1.d-1口服;血糖稳定后,先停葡萄糖后停激素。严格控制葡萄糖滴入速度是防止高血糖或血糖不稳定的重要措施。
  五、低血钙
  各种矿物质均在母妊娠后期贮存于胎儿体内,早产儿贮量少,易发生缺乏症状,极低出生体重儿的血钙通常在1.5~1.8 mmol/L(6~7.5 mg/dl)时可无症状。生后第3天下降至最低水平,有可能<1.5 mmol/L,7天后自行纠正。其多因甲状旁腺及肾功能不成熟所致,纯牛乳喂养可出现高磷低钙血症。当血钙1.75 mmol/L有临床症状或血钙<1.75 mmol/L,或游离钙<0.9 mmol/L者,应予以治疗。给10%葡萄糖酸钙1~2 ml/kg加等量葡萄糖稀释,以1 ml/min速度静脉推入,每次最大量不超过5 ml,必要时每6~8小时重复一次,一般治疗4~5天。静脉推注时应监测心率及防止液体外渗。
  六、高胆红素血症
  早产儿肝功能不成熟,葡萄糖醛酸转移酶不足,因而胆红素代谢不完全,生理性黄疸时间长且较重,此外早产儿常伴有缺氧、酸中毒、感染、饥饿及低蛋白血症等并发症,易使游离胆红素通透血脑屏障,早产儿总胆红素256~340 μmol/L即有可能出现胆红素脑病,故应积极预防并早期治疗并发症。早产儿脐血胆红素>51.3 μmol/L,24小时内>137 μmol/L,48小时内>205 μmol/L,应按高胆红素血症处理。早期喂养及监测胆红素,及时光疗,有报道光疗小时休息16小时与24小时持续光疗降低胆红素值有相似效果,前者有利于护理及防光疗副作用。近亦有用兰光床及光纤毯治疗可有利于护理及哺乳。
  七、红细胞增多症及贫血
  SGA易发生红细胞增多症,由于宫内慢性缺氧,促红细胞生成素增高,红细胞代偿性增高有关。静脉血红细胞压积≥65%,临床诊断红细胞增多症。静脉红细胞压积65%~70%无症状者可观察,≥65%有症状或70%无症状者均应进行部分换血治疗。通常血浆或5%白蛋白或生理盐水约10~20 ml/kg可使红细胞压积降至60%的期望值。换血时出血量及入液量应等速,换血后应再测红细胞压积。极低体重儿由于胎儿期铁贮存不足易发生贫血,出生几天后外周红细胞及血红蛋白迅速下降,体重愈低则降低愈早,多发生于生后4~12周,若血红蛋白<100 g/L可给沉淀红细胞10~15 ml/kg,生后给维生素E25 U/d,生后6~8周补充元素铁2~3 mg.kg-1.d-1)。近年用促红细胞生成素(EPO)治疗早产儿贫血,EPO剂量200~300 U/kg,隔日皮下或静脉给药,疗程至少28天,可减少输血量及次数。
  八、晚期酸中毒
  早产儿内生酸增加,超过其肾脏排酸的能力,使酸性代谢产物在体内蓄积。早产儿对蛋白质、双糖和脂肪吸收不良,肠道内形成乳酸和脂肪酸,肾功能差,肾小管排氢离子降低,尿pH的功能差和肾排碳酸氢钠阈值低。多见于人工喂养儿,多发生于生后1~3周,当摄入足量或较高热量时,体重增长缓慢,或反而下降, 面色灰白而无低氧,测血气pH值<7.30,BE<-6 mmol/L。母乳喂养可预防发病。治疗可用碳酸氢钠静脉滴入,一周后改口服碳酸氢钠2~4 mmol.kg-1.d-1),一般用2周,生后5~6周酸中毒多消失。
  九、脑室出血
  早产儿脑室内出血发生率高,CT检查发现极低出生体重儿一周内脑室出血占43%,尸检为50%~70%,其中25%~50%无临床表现。脑室易出血的原因为脑室底部室管膜下的胚胎生发层组织发达,该处细胞集中,血管丰富且缺乏结缔组织支持。胎龄34周后细胞间脑皮层转移,血管也伸向皮质层,出血危险明显减少。脑室内出血多发生于生后3~96小时,高峰为11小时,患儿有肌张力、神志改变及惊厥,可通过脑脊液、B超及CT协助诊断。预防脑室出血重点在极低体重儿和窒息儿,纠正低血压,少量多次输血,避免液体输入过多过快,减少操作,保持安静。治疗除保持通气和血压外,应每日或隔日腰穿,防止粘连致脑室扩张;惊厥则用苯巴比妥钠,首次负荷量为10~20 mg/kg,以后2.5~4 mg/kg每12小时一次维持量。B超或CT动态监测。SGA多有宫内缺氧,发生宫内窘迫及窒息,预防窒息对防止缺氧缺血性脑病及颅内出血尤为重要。
  十、感染
  可分为先天感染及后天感染。先天感染即宫内感染,主要病原是巨细胞包涵体病(CMV)、弓形虫病、风疹、单纯疱疹及其他,如先天梅毒、先天艾滋病、结核、乙肝等。现简称TORCH感染,多见于SGA。其中CMV是我国宫内感染重要原因。宫内感染轻重程度与病原毒力有关。病原毒力强可导致流产、死胎、早产、多可致先天畸形和先天感染综合征。受感染者出生体重低,各种脏器的先天畸形伴神经系统损害,多有体力智力低下。器官受累程度与感染的孕期有关。感染愈早则先天畸形发生率愈高,如母孕1~4周患风疹有61%胎儿受累。孕早期患CMV可致小头畸形,脑室周围钙化,视网膜、脉络膜炎,耳聋,肝啤大或血小板减少性紫瘢;孕中期感染多见胆道闭锁。弓形虫病感染则有神经系统及眼的各种损害。95%先天性CMV,2/3风疹及大部分乙肝宫内感染及少数单纯疱疹感染的胎儿出生时可无症状,通过筛查即能发现。可用特异IgA测定并动态观察,测定特异的IgM,用探针或PCR测病毒的DNA或RNA,电镜见病毒颗粒及分离病原确定病原。后天感染多见于早产儿,因其对感染炎性反应不易限局化,免疫球蛋白少,补体低,血清调理素低,吞噬功能差等。感染来源多为母体血液循环,胎盘上行蔓延及生后操作,如注射、导管、呼吸机等的消毒和无菌操作差,其中医护人员手的清洗消毒尤为重要。感染有早发及迟发性,早发性败血症在生后72小时内,多与母孕期疾病和羊膜早破等有关,57%为G(-)菌,迟发性败血症发生于生后72小时以后,多与复杂医疗问题和住院长有关;74%为G(+)菌,表皮葡萄球菌为主。临床症状无特异性如反应低下,体温不稳定,拒乳,呼吸暂停,代酸等。早期诊断治疗对预后有密切关系,感染应使用敏感的抗生素。无指征而滥用抗生素预防感染或长期用抗生素治疗,不仅浪费药物,亦是造成二重感染的重要原因 目前对遗传性疾病的产前诊断有数种方法。根据采样途径或诊断方法是否构成对胎儿的影响可分为侵入性产前诊断和非侵入性产前诊断。前者包括羊膜腔穿刺术、绒毛细胞吸取术及胎儿脐血穿刺等,虽然诊断精确度较高,但易导致流产等并发症,只能在高危孕妇中实施;后者的优点是既能行产前诊断又无危险性,适用于低风险的孕妇大群体筛选,尽早发现和杜绝异常胎儿,达到优生目的。利用孕妇外周血的胎儿细胞进行产前基因诊断即是最具潜力的非侵入性产前诊断方法之一,近年来研究十分活跃,临床医师应注意这一领域的进展。

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