2018年10月16日 星期二
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    产科疾病
胎儿血型不和
  

       1、定义:
      本病是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少,此抗原通过胎盘进入母体,刺激母体产生相应的免疫抗体,抗体又通过胎盘进入胎儿体内,抗原抗体相结合而使胎儿红细胞凝集破坏,发生溶血。根据胎儿或新生儿溶血的严重程度,可致新生儿早发性黄疸,心力衰竭或核黄疸后遗症,甚至流产、死胎。
  本病常见的有ABO血型系统与Rh血型系统两大类,其他血型系统不合则少见。在所有妊娠中约有20~25%为ABO血型不合,而真正发生溶血的只有2~2.5%。上海市13个单位近18年来共检出835例母儿血型不合,其中Rh不合占1.46%,MN不合占0.1%,ABO血型不合占85.3%,女性较男性为多(约为3:1);由于各民族Rh血型分布不同,Rh血型不合的发病率差异很大,美国白人Rh阴性者约为15%,黑人为5.5%,我国汉族99.7%为Rh阳性,故Rh溶血病在我国少见,但我国少数民族比汉族Rh阴性者为多,回族为0.47%,维吾尔族为4.96%,故在少数民族地区,仍应注意Rh溶血性疾病。凡母亲为Rh阴性,父亲为Rh阳性,其子女并非全部而只有65%可能为Rh阴性。因为父亲的抗原是纯合子(homozygote),其精子全为抗D抗原,故胎儿全为Rh阳性。如父亲抗原为杂合子(heterozygote),其精子只有半数含D抗原,尚有一半不含D抗原,故胎儿只有一半为Rh阴性。如胎儿系Rh阴性,母亲虽为Rh阴性,亦不可能发生Rh溶血性疾病。Rh阴性的母亲只有5%发生溶血。
  2、病因:
  ABO血型不合(ABO blood group incompatibility) 多见于母亲为O型,胎儿为A型或B型,母亲为胎儿的A型或B型抗原致敏而产生IgG抗A或抗B免疫抗体,抗原抗体结合而发生胎儿或新生儿溶血。O型母亲血清中的抗A及抗B抗体为IgG免疫抗体,分子量较小,较易通过胎盘进入胎儿体内,引起溶血,而A型(B型)母亲血清中的抗B(抗A)抗体为IgM,分子量大,不能通过胎盘,故母亲为O型,较A型或B型易于发生溶血病。ABO血型不合可于第一胎发病,因其抗A或抗B免疫抗体,不仅早已存在于孕妇血清中,且可来自预防注射以后。母儿ABO血型虽有时不合,但临床不一定发病,有人认为胎儿体液中存在A或B型血型物质,来自母体的免疫抗体在未与红细胞接触以前,即被血型物质中和。另有一说法即新生儿红细胞的抗原较少,即便产生溶血也不重,被破坏的红细胞产生的胆红素很快被肝脏清除。在分娩过一次ABO血型不合溶血病的新生儿以后,约1/3比第一胎更重,1/3同前,1/3较第一胎为轻。
  Rh血型不合(Rh blood group incompetibility) 发生于孕妇为Rh阴性、胎儿为Rh阳性者。胎儿的Rh阳性抗原经胎盘到达母体,刺激母体产生相应抗Rh抗体,此抗体经胎盘再回到胎儿,造成溶血。Rh血型抗原有6种,即D,d,C,c,E,e,并可产生相应的6种抗体,其中D抗原性最强,引起溶血的发病率亦多,故将有D抗原存在者定为Rh阳性,因此Rh阳性的孕妇仍不能排除由其他几种抗原(E,C,……)引起溶血的可能性。Rh抗体是免疫抗体,必须经Rh阳性的红细胞刺激Rh阴性机体而产生,此抗体不象A、B抗体一样存在于天然血清中,必须经过输血或妊娠才能产生。正常情况下,胎儿红细胞不能通过胎盘,但在妊娠、分娩或流产过程中,胎盘绒毛有小破损,胎儿红细胞即可有机会进入母体,有人认为只须0.03~0.07ml的血进入母体,即可致敏母体产生抗Rh抗体,因此Rh溶血病一般第一胎不发病,只有在第一次妊娠后,体内才产生了抗D抗体。如在妊娠前曾有过输血史,或现孕中胎儿有少量血进入母体,或有羊膜穿刺史者,虽系初孕亦有1%发生溶血病。少数情况下,ABO系统与Rh系统不合的溶血同时存在时,Rh阳性的红细胞进入母体后,很快被抗A或抗B抗体所中和,故ABO血型不合有减轻Rh血型不合严重性的作用。
  3、病理生理:
  由于胎儿循环中含有大量母体的免疫抗体,抗体一部分被吸附在红细胞上,一部分呈游离状态而存在于血清中。被吸附在红细胞上的抗体与抗原结合,加速红细胞的破坏。以上情况发生愈早,程度愈严重,对胎儿各器官的影响亦愈明显,造成的危害愈大。ABO血型不合胎儿较少受到生命威胁,Rh血型不合者,如胎儿期发生严重溶血,严重贫血,则可出现胎儿全身水肿以及严重的腹水及胸水,甚至头皮亦可出现水肿。在B型超声检查下或X线摄片中,可见于颅骨周围有一透明带或双层光环,即可作出诊断,称为水肿胎儿(hydrops fetalis)。由于溶血而发生严重贫血,以致发生显著的骨髓增生及髓外造血(extramedullary hemtopoiesis),造成明显的肝、脾肿大。病情严重者可造成死胎。母儿血型不合的新生儿出生后,随溶血的严重性而出现早发性不同程度的黄疸,ABO血型不合者,黄疸一般较Rh者为轻。轻型者不经治疗而于出生后3~7天内自然消退,故很易与生理性黄疸(physiologic icterus)混淆。Rh血型不合造成的新生儿黄疸一般较重,如不及时处理,由破坏的红细胞而产生的间接胆红素未结合血胆红素(nonconjunctivebilirubin),易与脂溶性脑基底神经节结合而发生核黄疸,造成严重运动与智力障碍的后遗症,甚至死亡。具有水肿胎儿的母体、胎盘亦增大、增厚,绒毛及胎盘水肿,并常伴有羊水过多。
  4、诊断:
  一、病史 凡以往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24~36小时内出现黄疸者,应及时想到并怀疑本病。
  二、血型检查及抗体效价测定
  (一)孕妇及其丈夫均需作血型检查,如丈夫为A型、B型或AB型而孕妇为O型者,则可能发生ABO血型不合。如丈夫为Rh阳性,孕妇为Rh阴性,则可能发生Rh血型不合。反之,丈夫为Rh阴性而孕妇为Rh阳性时,则不可能发生Rh溶血病。
  (二)如孕妇血清学检查阳性,说明已被致敏,应定期测抗体效价。孕28~32周,每二周测一次,>32周的,每周测一次。Rh血型不合抗体效价在1:32以上,ABO血型不合抗体效价在1:152以上,提示病情严重,应结合过去病史及其他检查所见,考虑终止妊娠。抗体效价测定虽可作为处理的参考,但不能作为唯一的诊断方法,尤其对以往有溶血病史的孕妇,其体内原来即存在免疫抗体,所测抗体效价很难断定是否出自本次妊娠。
  血清学诊断方法:取孕妇血液6ml(5ml自凝血,1ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml,加入抗凝管内。凡当地无条件作特异抗体检查者,可将血样置冷藏用冰瓶或大口保温瓶内,加入冰块,盖紧,并用棉垫包裹,尽速送有条件单位检验。母儿血型不合者,存在于血清中的抗体有完全与不完全两种。后者能通过胎盘进入胎儿体内,故测定孕妇血清中的不完全抗体及其效价,对估计胎儿有临床实用意义。常用的测验方法如下:
  1.盐水凝集试验 检查血清中是否含有完全抗体。血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集。
  2.胶体介质试验 检查血清中是否含有不完全抗体。血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。
  3.木瓜酶试验 用木瓜酶处理红细胞后,再与血清不完全抗体结合,而可在生理盐水中出现凝集。
  4.直接或间接抗人体球蛋白试验(Coombs试验)凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋白是一种抗原,用来免疫动物而产生抗人体球蛋白血清。将抗人体球蛋白血清与致敏红细胞表面的球蛋白抗原发生特异反应而出现凝集,从而显示有不完全抗体的存在。直接法是检查红细胞上有无不完全抗体吸附,用于新生儿。间接法是检查血清中有无不完全抗体存在,用于孕妇及新生儿。
以上四项检查中任何一项为阳性,说明血液中含有免疫抗体。再将含有免疫抗体的孕妇血清与已知抗原D(用5%Rh阳性红细胞),依上述方法检查孕妇血清中的免疫抗体,如出现凝集,结果为Rh阳性,然后再稀释而测定其效价,诊断即可确定。
  此外,在检查新生儿血型时亦要注意抗体遮断所造成的假阴性,须取红细胞作释放试验。因抗体与相应的抗原发生凝集或致敏,其结合是可逆的,如改变某些物理条件,抗体又可从结合的细胞上解脱下来,如Rh假阴性之红细胞在45℃水浴后,即能释出不完全抗D抗体,从而证明患儿为Rh阳性,否则为阴性。释放试验亦可用于诊断ABO血型不合。
  三、B型超声检查 如胎儿有严重溶血,B型超声检查可显示典型的水肿儿状态。胎儿腹腔、胸腔均可见积液;胎儿头颅可见双重光环(头皮水肿)、心脏扩大、肝脏肿大;胎盘实质内光点甚少(胎盘水肿增厚且大)。但轻度溶血时,则无以上典型表现。
  四、羊膜穿刺术(amniocentesis) 在B超监护下吸取羊水,用分光光度计(spectroph tometer)分析羊水中胆红素吸光度。胆红素于450mμ处吸光度差(△OD450),>0.06为危险值,0.03~0.06为警戒值,<0.03为安全值。亦可测定胆红素含量,孕36周以上胆红素正常值为0.513~1.026μmol/L(0.03~0.06mg/dl),如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl),则提示胎儿有严重溶血。
  (一)羊膜腔穿刺的指征 羊膜穿刺的指征应严格掌握,对过去有新生儿溶血症分娩史,且本次妊娠孕妇抗体效价又很高,则检查羊水中胆红素含量,可确切了解胎儿的溶血程度,以便及时采取对策。羊膜穿刺时间,一般最早在妊娠30~32周开始,必要时每2周重复一次。对过去新生儿溶血发病早或死胎发生早者,亦可酌情提前作羊膜腔穿刺,一般可在前次终止妊娠孕周的前4周进行。
  (二)羊水中胆红素含量与胎儿情况的关系 Liley根据数百例羊水胆红素测定,绘图说明羊水中胆红素光密度与孕周的关系。图分3个区带,然后将羊水在波长450mμ处的光密度读数,减去基线的光密度读数,落在半对数表的相应的孕周上。处于第一区带则很少或不发病,处于第二区带或接近第三区带,则为中度新生儿溶血症,处于第3区带说明胎儿有严重溶血,如近期内(7天)不中止妊娠很可能死亡。有人认为其诊断准确率达94.4%,但一次测定不足为凭。应于数日内重复穿刺。如高值不变或继续升高,提示诊断可靠性强。
  (三)羊膜穿刺的注意事项 首先应在B超下作胎盘定位,尽量避开经胎盘穿刺,以减少胎儿、母体不必要的出血。如穿出的羊水混有血液,可影响化验结果的正确性,因胎儿血中胆红素含量较羊水中含量大25倍,故穿刺应准确而轻柔。羊水取出后,应立即放入棕色小瓶,或以黑纸或锡纸包裹的试管中,减少或避免光照。如穿出的羊水呈深黄色,提示胆红素含量很高,应作下一步处理的准备。
  产后诊断:对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿、出生前未明确诊断者,应立即检查新生儿及孕妇血型以排除新生儿溶血,同时根据以下检查结果判断:①血红蛋白<14g/dl(脐血),网织红细胞>6%,有核红细胞>2~5%;②脐血胆红素>51μmol/L(3mg/dl),出生后72小时>342μmol/L(20mg/dl),已达危险值,则有新生儿溶血的可能,需进一步观察黄疸发展的情况,并取血作抗人体球蛋白试验(Cooms试验)。
  一般来说,ABO血型不合的黄疸较轻,贫血不太严重,红细胞呈球形改变,胆红素72小时内较少超过205μmol/L12mg/dl=。Rh血型不合者一般脐血Hb<14g/dl,胆红素>68μmol/L(4mg/dl),出生后24小时出现黄疸,贫血严重者明显苍白,或伴有心衰症状,有核红细胞增多明显,可达25~100%。临床症状随溶血进展而加重,约25%由于溶血严重而成为死胎或水肿胎儿。但值得注意的是重型ABO溶血很像Rh溶血病,而轻型Rh溶血又似ABO血型不合。据报道尚有1%母儿血型不合是由于少见血型引起的,如母子ABO及Rh血型相同,而新生儿有早发黄疸,且Cooms试验阳性者,应考虑到少见血型引起的溶血病。

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