2018年7月21日 星期六
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    产科疾病
产后出血
  

      胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。
  产后出血是分娩的严重并发症,在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例,虽抢救成功,但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。
  一、病因
  以宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四类常见,子宫内翻者少。
  (一)产后宫缩乏力
  占产后出血的70~75%。正常情况下,胎盘娩出后,子宫肌纤维收缩与缩复使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成,出血迅速减少。如收缩、缩复功能障碍,胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血。影响子宫收缩、缩复功能的因素有:⒈全身性因素 多因分娩时宫缩乏力,产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。此外,产妇体弱,有全身急慢性疾病,或使用镇静剂过多,或产科手术时深度全身麻醉均可引起。⒉局部性因素 因多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展;多次分娩而致子宫肌肉退行性变;妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿;前置胎盘附着的子宫下段收缩不良;胎盘早剥离而子宫肌层有渗血;或因子宫肌瘤、子宫发育异常等,影响子宫的收缩、缩复。
  (二)产道损伤
  包括会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血(详见第三、四节)。
  (三)胎盘因素
  胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩,造成产后出血。影响胎盘正常剥离与娩出的因素有:⒈胎儿娩出后过早或过重按摩子宫,促使胎盘娩出,干扰了子宫的正常收缩和缩复,致胎盘部分剥离,剥离面血窦开放而出血不止。⒉宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段,致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔,影响子宫收缩止血。⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等,刺激产生痉挛性宫缩,在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环,将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内,妨碍正常宫缩引起出血,血块多聚于子宫腔内,呈隐性出血。⒋由于子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤,致蜕膜发育不全,或因胎盘附着面广,均可造成胎盘与宫壁粘连,甚至胎盘绒毛侵入子宫肌层,形成植入性胎盘。前者不易,后者不能自宫壁剥离。完全不剥离者可不出血;但部分性粘连或植入者其余部分可剥离,剥离的胎盘影响宫缩,威胁最大。⒌由于挤压子宫、牵拉脐带,或胎盘发育异常,常致胎盘胎膜残留,影响宫缩,可发生大量或持续少量的出血。
  (四)凝血功能障碍
  主要是产科情况如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障碍,少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。
  (五)子宫内翻
  少见,多因第三产程处理不当造成,如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。
二、临床表现
  产后大出血可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有,且多发生在胎儿娩出后2小时内。阴道流血可为短期内大出血,亦可长时间持续少量出血。一般为显性,但也有隐性出血者。
  临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血,有的失血过多,休克时间长,还可并发DIC。症状的轻重视失血量、速度及原来体质和贫血与否而不同。短期内大出血,可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血,由于代偿功能存在,脉搏、血压及一般状况变化不明显,当失血到一定程度时,才出现休克,这样易被忽视而造成严重后果。此外,如产妇原已贫血或体质虚弱,即使出血不多,亦可发生休克,且不易纠正。因此,对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析,以免延误抢救时机。
  三、诊断
  (一)胎盘因素出血 胎盘娩出前有较多的出血,徒手取出胎盘后,出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能,且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘,确诊须行病检。重
  (二)宫缩乏力性出血 胎盘排出后,阴道仍有阵发暗红色血液流出,检查发现宫体软,轮廓不清,有的因宫腔积血而增大,宫底升高,按摩和挤压宫底时,可有大量血液和血块流出。
  (三)软产道损伤性出血 宫腔排空后,宫缩良好,阴道仍有鲜红血液持续流出,检查产道可发现损伤。
  (四)凝血功能障碍性出血 宫缩良好,产道无损伤或修补,但流血持续不断,且血液经久不凝,无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。
  (五)子宫内翻性出血 子宫内翻,宫颈收缩使静脉回流受阻,造成严重失血,创伤与低血容量使产妇很快进入深度休克。检查阴道口或阴道内可发现梨形包块,而腹部扪不到宫底,但可扪及子宫翻出的凹陷,B超有助于诊断。
  四、预防
  (一)加强妇女保健,凡有血液或其它疾病不宜妊娠者,劝其避孕或实行人工流产。
  (二)加强产前检查,对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时,均应积极做好防治产后出血的准备工作。
  (三)进入第一产程后,密切观察产程,预防产程延长,注意待产妇的休息、进食与排尿,必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程,当宫口近开全时,静注10%葡萄糖酸钙10ml,可减少产后出血。肌注维生素B1100mg、维生素C500mg、维生素K110mg,对预防产后出血亦有一定的作用。
  (四)第二产程要注意保护会阴,勿让胎儿娩出过速,以免子宫突然排空,来不及收缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴,以免损伤软产道,须作会阴切开。
  对已有宫缩乏力或有产后出血史者,待胎儿前肩娩出后(臀位则胎头娩出后),自静脉注射麦角新硷0.2mg,有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔,须待宫缩缓解后才能娩出,反而延误时机。如有高血压和心脏病者,可肌注催产素,继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴。
  (五)正确处理第三产程,胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产素10-20U,或生理盐水200-300ml,前者能通过胎盘直接作用于子宫,强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出;后者可使胎盘绒毛膨胀,从而促使胎盘剥离,二者均可缩短第三产程,显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整,有无副胎盘、有无产道损伤,发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量,以免对失血量估计不足。
  (六)产后在产房观察2小时。产后24小时之内,应嘱产妇注意出血情况,可间断按摩子宫,及时排尿,以免膀胱膨胀影响宫缩。
  五、处理
  (一)止血
  1.宫缩乏力性出血
⑴刺激子宫收缩
  腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后,还须间歇性均匀节律的按摩,以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另有一手在腹部按压子宫后壁,同时进行按摩(图134)。
  ⑵应用宫缩剂
  麦角新碱0.2~0.4mg静脉推注及催产素10~30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可经腹壁直接注入子宫体部肌层,或经阴道注于子宫颈部。前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用,可用PGF2a0.5~1mg,经腹直接注入子宫肌壁。
  ⑶压迫腹主动脉
  出血不止时,可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉,亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时,可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果,为采取其它措施争得时间。
  ⑷宫腔填塞
  以上治疗无效时,为保留子宫或为减少术前失血,可行宫腔填塞。方法:重新消毒外阴后,一手经腹固定子宫底,另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条,自宫底及两侧角向宫腔填塞,要塞紧填满,不留空隙,以达到压迫止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止,纱条可于24~48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染,取出前应注射宫缩剂。
  ⑸选择性血管栓塞
  局麻下经皮从股动脉插管造影,显示髂内动脉后,注射一种能被吸收的栓塞剂,使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作稍费时。
  ⑹结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉
  妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉,结扎双侧上行支及髂内动脉,出血多被控制。
  以上措施均可保留子宫,保留生育机能。
  ⑺子宫切除
  是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果,出血未能控制,在输血、抗休克的同时,即行子宫次全或全子宫切除术。
  2.胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血
  胎儿娩出后超过30分钟,虽经一般处理胎盘仍未剥离,或伴大出血者,应尽快徒手剥离胎盘。方法为:重新消毒外阴,换手套,一手沿脐带经阴道入宫腔,触到胎盘边缘后,用手指慢慢将其自宫壁剥离,另一手在腹壁上固定宫底配合操作(图138),胎盘完全剥离后,握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后,检查胎盘胎膜有残留者,可用大刮匙轻轻搔刮清除之。
  如遇产后数日胎盘不下而求治者,此时宫颈内口多已紧缩,可肌注阿托品0.5~1mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml,如宫口仍紧,可行全麻下胎盘剥除 术。
  植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者,即行全子宫或次全子宫切除术。
  3.软产道损伤所致出血(详见软产道损伤章节)
  4.凝血功能障碍所致出血(详见羊水栓塞章节)
  5.子宫内翻
  在全麻下试行经阴道子宫内翻复位术。用手伸进阴道,将内翻之宫体置于术者掌中,用力往前上方推出盆腔,如胎盘尚未剥离,则剥离取出,成功后给予宫缩剂,并用纱布条填塞宫腔,以免再度翻出。
  (二)防治休克
  发生产后出血时,应在止血的同时,酌情输液、输血,注意保温,给予适量镇静剂等,以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水以暂时维持血容量。
  (三)预防感染
  由于失血多,机体抵抗力下降,加之多有经阴道宫腔操作等,产妇易发生产褥感染,应积极防治。
  (四)纠正贫血

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