2018年11月20日 星期二
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蛛网膜下腔出血
  

      血液从破裂的血管直接进入蛛网膜下腔,称原发性蛛网膜下腔出血。脑内出血经脑实质破向脑表面或进入脑室而至蛛网膜下腔者祢为继发性蛛网膜下腔出血。外伤引起者称外伤性蛛网膜下腔出血。无明显诱因者称自发性蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因是动脉瘤破裂,其次为动静脉畸形等。临床以突发的剧烈头痛,伴恶心呕吐,意识障碍,脑膜刺激征和血性脑脊液为特征。本病中医“头痛”、“晕厥”、“中风”等范畴。

  [临床表现]
  1.见于各种年龄段,多在活动状态突然发病,可有用力、情绪激动等诱因。
  2.在动脉瘤破裂前一般不出现先驱症状,少数动脉瘤压迫到邻近的颅神经引起相应表现。
  3.动脉瘤破裂之后,一般出现急性剧烈头痛,常伴发短暂的晕厥。
  4.血液混入脑脊液后使颅内压增高,出现头痛,头晕,呕吐及脉搏与呼吸频率的改变。
  5.发病初期(5—10天内)可有体温升高,一半病人可出现意识障碍,以一过性意识不清为主。少数可有精神症状及抽搐发作。严重者起病即深昏迷,甚至出现去脑僵直,脑疝死亡。
  6.颈项强直很常见,但在发病起始时一般不出现。若起病即见明显颈项强直者,应警惕枕大孔扁桃体疝和发生呼吸停止的可能,此类病人切忌腰穿。血管痉挛也很常见。
  7.少数病人出现偏瘫、感觉障碍、失语等,早期出现者多因出血破入脑实质和脑水肿所致,晚期多是迟发性血管痉挛引起局部脑缺血、脑梗塞应与再出血相鉴别。
  8.60岁以上老年人症状常不典型,而表现出精神症状或意识障碍。
  9.尚有脊部蛛网膜下腔出血,表现出突然背痛,颈痛或肢痛,随后出现截瘫,尿便障碍及脑膜刺激征,头痛则在血液逆流人脑蛛网膜下腔后出现。
  10.本病10%~50%死于首次发作,存活者1/3可复发。一般不留后遗症。

  [诊断]
  1.突然剧烈头痛,恶心呕吐,或伴意识障碍,精神改变或有明显脑膜刺激征。
  2.CT扫描:在脑池、脑沟等处可见高密度影,也可检测血管痉挛引起的脑梗塞和脑积水。增强CT可显示动脉瘤或动静脉畸形。
  3.脑脊液:呈血性,压力增高。出血后数小时,脑脊液离心后上清液呈黄色。3周左右恢复正常。病人必须没有颅内占位表现才能作检查。
  4.选择性插管脑血管造影是诊断脑动脉瘤的标准检查,经颅多普勒可作出血管痉挛和动静脉畸形诊断。
  5.眼底检查:玻璃体膜下出血或伴视乳头水肿。
  6.鉴别诊断
    (1)各种脑膜炎均有头痛、呕吐、脑膜刺激征。但起病不如原发性蛛网膜下腔出血急骤,且开始即有发热,脑脊液检查可鉴别。高血压脑出血继发的蛛网膜下腔出血,起病时头痛不如原发的急起和剧烈,多一起病即有偏瘫、偏身感觉、偏盲等明显的脑局灶症状。血液系统或凝血障碍疾病所致者,病前有原发病的表现。
    (2)病前从无神经症状或病后出现动眼神经或外展神经麻痹的考虑动脉瘤,头痛始于前头部者提示幕上出血,始于后枕部者提示幕下出血。动静脉膜刺激征相对较轻,病后即出现局灶脑症状,出血多在脑表面而非颅底。

  [治疗]
  1.西医药治疗
    (1)绝对卧床休息,避免引起血压及颅内压增高等。用缓泻剂或开塞露等保持大便通畅。剧烈头痛,可用止痛剂和镇痛剂。禁用抗凝血剂。维持体液平衡及营养,避免脑缺血。可予抗惊厥剂以预防癫痫发作引起再出血。脑水肿者可用脱水剂。对血管疾病、血液病、心脏疾病等应进行相应治疗。
    (2)如果每一次腰穿颅内高压症状改善,可间隔一段时间作腰穿,缓慢谨慎地放掉适量脑脊液
(3—5nd),逐渐使颅内压降至正常。—旦发生急性脑积水,则需要进行脑室引流。
    (3)抗栓溶治疗:适用于不能手术的病人。常用药物6—氨基乙醇、止血环酸等。可降低再出血率,减轻脑血管痉挛,但注意引发脑梗塞。
    (4)尼莫地平:20~40mg,每日3次,至少用3周,防治脑血管痉挛。
    (5)手术治疗:早期手术可降低再次出血发生率;脑积水者宜行脑室分流术;脊部蛛网膜下腔出血可行椎板减压清除血块。
  2.中医药治疗本病不伴意识障碍者属“头痛”范畴,出现意识障碍者则屑“中风”范畴。伴意识及肢体活动障碍者参照“脑梗塞”和“脑出血”。
    (1)肝火头痛:头痛剧烈,多在巅顶、后枕及顶部,有时可放射到前额、眼部或整个头部,急躁易怒,恶心呕吐,颈项强直,面红目赤,便于溲黄,舌红苔黄,脉弦数。
  治法:清肝泻火。
  方药:龙胆草10克、栀子10克、黄芩12克、夏枯草10克、菊花10克、柴胡10克、当归12克、生地12克、丹皮10克、葛根15克、车前子10克。 ,肢体瘫痪者,加桑枝30克、川牛膝15克、地龙10克。
    (2)胃火头痛:头痛剧烈,前额部为主,可扩至全头,恶心呕吐,口臭,口舌生疮,大便秘结,小便黄赤舌红苔黄,脉弦数。
  治法:清胃泻火。
  方药:黄连10克、黄芩10克、大黄10克、生石膏(先下)30克、知母12克、枳实10克、当归10克、竹茹10克。
    (3)痰热头痛:剧烈头痛,恶心呕吐,口干不欲饮,腹胀纳呆,心烦不眠,便干,舌红苔黄腻,脉滑数。
  治法:清热化痰。
  方药:黄连、竹茹、半夏、胆南星、枳实、车前子各10克,茯苓12克,陈皮9克。
    (4)淤血头痛:头痛经久不愈,痛有定处、痛如锥刺,舌质暗或有淤魔、苔薄白,脉细涩。
  治法:活血化淤。
  方药:川芎10克、当归15克、川牛膝15克、桃仁10克、赤芍10克、生地10克、羌活10克、地龙12克、葱白2根。
    (5)针刺治疗:取穴:风池、太阳、曲池、行间、太冲、丰隆、足三里。

  [预防与调养]
  参见“短暂脑缺血发作”。

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