2018年10月23日 星期二
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院前危重症识别

  1、 院前急救的概念
广义概念:指伤病员在发病或受伤时由目击者,它包括医务人员、红十字会员、
司机、警察及其他现场人员对其进行必要的急救,以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。
狭义概念:指专业急救机构配备专业医务人员、通讯、急救设备、在病人到达医院前进行现场救治和途中监护的活动。与急诊医学密切相关。根据美国急诊医师协会(American college of Emergency Physician,ACEP)对急诊医学的定义是,急诊医学是一个专业,其主要任务是评估,处理,治疗和预防不可预测的疾病与创伤.急诊医学的临床工作包括对任何人,在任何时间,对任何症状,任何事件及病人自己认为的急症,进行初始评估,治疗和处置,或某人对他(她)的伤害,需要迅速给予内科,外科及精神科的关注。急诊医学对院外急救系统进行有效的临床与管理服务。下面我们结合“急诊医学临床模式”谈谈院前危重病情的识别。
一、急诊医学临床模式
“急诊医学临床模式” 是美国的急诊医学学术学会(the society for academic emergency medicine, SAEM)对急诊医学临床实践进行分析,从而制定出急诊医学核心内容,列出常见症状、病症及疾病。包括内、外、妇、儿、眼、耳、口腔等全部临床科室的急诊内容,列举78个症状、665个各种病症、66项技术操作及40余个科室管理的规章制度。
“模式”主要有三项内容:①评估病人的危重程度:②提供急诊医疗服务所必须要作的工作:②列举常见病状、症状及疾病表现。集中这三项内容编写本“模式”,同时阐明急诊医学不同于其他专业。 “模式”代表急诊医学临床工作所必需的主要信息与技术,并经过急诊医师广泛验证。
“模式”特别强调急诊医学的特点,急诊病人常以主要症状来诊,诊断不明。固此,急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始,在与病人接触的全过程中,对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石,以指导选择诊断检查项目与治疗措施。
评估病人危重程度是“模式”中三项主要内容之一。“模式”将各种症状与疾病分为危重、重症及轻症三级。列举部分症状,加以说明。
第一组症状属危重病症:窒息、休克、昏迷、紫绀:
第二组症状属危重或重症:脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音:
第三组症状危重、重症或轻症:发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。在本组症状中,鉴别致命的与轻症是关键的问题。
二、临床工作中的四条界限
临床工作千头万绪,但在接触病人的最早反应,应该是划清四条界限,就是指即死与非即死;致命与非致命;器质性与功能性;传染与非传染。
1、濒死指征这是急诊最危重的病人,初诊后应立即给氧,开放静脉的抢救措施,应反应迅速。判断濒死的指征,是血压测不到或只在某处听到一下,如60/0mmHg;脉搏消失或极微弱;呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹气样呼吸;及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常,一般不会突然死亡,如灾发性死亡,亦属猝死,是无法预测的。
2、 致命的指征:如休克、迅速出现昏迷、多发伤、呼吸困难、喉鸣音、恶性心律失常等。
3、器质性与功能性: 如头痛,病程长,多年头痛性质、强度、频率不变,一般是功能性头痛;如短时间开始头痛,程度剧烈,可能是器质性头痛,特别是咳嗽、喷嚏加重。
4、传染与非传染: 通过两年非典的实例,应得到深刻的教训是,把传染病放在我们基本诊断思路中,有时应把它列为首先排除的疾病。
三、危重指征
[意识障碍及精神症状]
意识障碍范围很广,包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重,而对轻度意识障碍及精神症状,常认识不足。但一旦发生意识障碍,则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍,如嗜睡,应想到严重感染,电解质、酸碱平衡紊乱。如出现症状性精神症状,亦应想到病情严重,我曾遇到过一个男性67岁的病人,最初就诊是因为家人发现其找不到回家的路,后经确诊为病毒性脑炎,险些丧命。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我遇到一例垂体危象病人是从一家精神病院接回医院的,遗憾的是她竟被误诊15年。所以凡躯体性疾病,引起意识或精神异常,即使症状轻微,亦是病情严重的表现,不应轻易转到精神病院.
[呼吸异常]
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中,呼吸异常不被重视,其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。楼滨城教授曾提出“呼吸急促者要死”的警语,以提示对呼吸急促者的重视。他指出:
1、呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量,在炎症反应过程中,与炎症介质及细胞因子的反应最强。以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温>38度、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、 WBC>1. 2X109/)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例:②危重症组(呼衰、心衰,均抢救成功)30例:②死亡组30例。其中符合4项标准的6例,全部在死亡组,呼吸异常31例为最高(见下表)。
表1 符合全身性炎症反应标准的病例数

  体温 脉搏 呼吸 白细胞
轻症组 4 2 0 0
危重组 5 7 7 7
死亡组 12 19 24 6
合 计 21 28 31 11

  从表1可说明:①呼吸异常为四项指标中最高一项:②一旦有呼吸异常则属危重症:对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外,更应从炎症反应的角度来理解,如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等,这些病理生理改变存在于各种的危重病人中。
2、最危急的呼吸围难是喉头梗阻 ①表现:吸气性呼吸困难,三凹征,失音:②病因:喉炎、喉头水肿(过敏)、声带息肉、误咽等。处理:气管插管、环夹膜穿刺。
3、端坐呼吸的诊断与处理:常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸。最常见是心肺疾病约占90%,在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等,因为处理原则不同,而张力性气胸可在短时间内死亡,气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重,应每隔15-30分钟监护病人,数呼吸次数,气胸的主要体征是患侧呼吸音减低,如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音,即可诊断,而张力性气胸是浊鼓音,如鼓鳃后的叩诊音。应立即做胸腔穿刺排气,因为在搬运或检查时可发生呼吸心跳骤停。
4、易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病
(一)肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。要注意特殊人群患病情况。中华医学会呼吸分会所制定的“重症肺炎标准”①意识障碍:②呼吸频率>30次/分:②PaC02<60mmHg、Pa02/Fi02<300,④血压<90/60mmHg②胸片显示双侧或多叶受累:或入院24小时内病变扩大≥50%:⑥少尿,尿量<20ml/h或80ml/4h,或急性肾功衰竭需要透析。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征,而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符,应强调的是在院前最先的感觉是呼吸次数,然后才能转到医院去作其他各项检查,所以检测呼吸频率是判断病情的先导。
(二)急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的,因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高,而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报告,70%急性胰腺炎(AP)病人合并不同程度呼吸功能不全,孙氏曾报告27例急性胰腺炎的血气和肺部合并症,其中19例(70.4%)存在低氧血症:水肿型19例中有13例(68.4%)、坏死型8例中有6例存在低氧血症(4例为ARDS):19例低氧血症中均有Pat02降低:刘氏曾报告79例急性严重胰腺炎,分常规治疗组和预防性治疗组,常规组53例,合并肺损伤25例,合并ARDSl4例,预防性治疗组上述合并症减少。我们未做仔细观察,仅粗浅的提出,对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率,最好做血气检查,如有Paco2降低,则提示过度通气,应引起重视,特别是老年病人。同时可推测,对急腹症病人如有呼吸急促,应考虑急性胰腺炎,因为它最易发生肺损伤。
(三)严重腹腔感染
5、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞
1)心包疾病 所谓原因不明是指除外一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病所致的呼吸困难,应想到心包疾病。美国某急诊科每年急诊量为65000人次,原因不明呼吸困难103例,其中心包积液14例,重度(>20mm)4例(血性2例,病毒性2例),中度(10-20mm)7例,轻度(<10mm)3例。
2)肺梗塞 这是一个常见病,在美国每年约65万例,为第三位住院病人死因,尸检中60%可见本病,误诊率70%,它是深静脉血栓(DVT)的合并症,DVT约60-80%合并肺梗塞。而DVT的发病率在因病卧床1周以上病人的发病率为10-13%,Icu病人的发病率为29-33%,AMI病人的发病率为27-33%,肺病卧床1周以上的发病率为20-26%,冠脉搭桥术后病人的发病率为48%。DVT和肺梗塞发病率各国报道差别很大,不是因为真正的发病率不同,而是诊断水平的差异,肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及妇产科。过去各医院均极少诊断。院内诊断尚且困难,我们院前诊断就更难,但有相关危险因素的病人我们应该想到这个病。我曾遇到过一个脑血管病长期卧床的病人,突然出现呼吸困难大汗,血压偏低,当时心电图正常,给予吸氧吸痰后症状缓解,患者家属想到快过年了就没到医院,我也没重视,等我们回到医院1小时后家属再次呼叫我们,这次的呼吸困难再也没有缓解,半小时后死亡,死前血压测不到,心电图有一点不太典型的SI QIII TIII改变,我想这个病人很有可能就是肺梗塞死的。过去常以“胸痛、咯血、呼吸困难”三大症状对号入位,有的专家认为此类病人约占1/3,但实际上比这数字可能还少。由于现代化诊断手段的不断进步,对本病的认识不断提高,确诊率明显增加。目前认为本病是DVT的合并症,在发生静脉血栓的基础上,表现为肺动脉栓塞或梗死,以此来认识本病,诊断率则会提高。做为院前急救人员只有想到这个病才能为患者提供一个有救治能力的医院,为患者提供生存的机会。
6、其他
1)肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。
2) 尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺、心包积液等。
3) 严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。
4) 深大呼吸应考虑酸中毒,常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。
5) 满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性,有可能造成纵隔摆动导致猝死。
6) 呼吸肌麻痹所致的呼吸困难,可无呼吸急促,而是主诉气憋。可见于格林一巴利综合症、周期性麻痹,特别应注意在有机磷中毒抢救过程,一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。
[休克]
休克是常见危重急症,院前急救医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍,表现为组织缺氧,如四肢厥冷,冷汗,指压痕,呼吸急促,心率加快,少尿,血压下降,脉压差缩小,早期血压可正常,甚至升高。发现愈早,预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗,绝不应局限于提高血压,如宫外孕所致的失血性休克,不去积极寻找病因,只盲目用缩血管药升血压,会导致可悲的结局。
[抽搐]
抽搐亦是一个危重急症,抽搐如不能控制,病人几乎均死亡。抽搐的病因很多,应积极寻找病因,对症治疗,而不宜盲目用镇静药。常见的病因有脑血管病、阿斯综合征、肺心病、癫痫、颅内感染、 尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内压高、药物(氯丙嗪、三环类抗抑郁药),等。在炎热的夏季,如有高热、昏迷、抽搐病人,多考虑中暑为好,特别有超高热的病人。
[腹胀]
腹胀是一个不令人注意的症状,通俗地说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭,,为肠麻痹,叩诊呈鼓音,或称假性肠梗阻,是多脏器功能衰竭的一部分,有严重的基础病,或伴有呼吸或循环功能衰竭,如伴随腹胀,则应考虑胃肠功能衰竭,是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症,应及早识别和处理。后者是腹腔积液,有移动性浊音,常见于坏死性胰腺炎,宫外孕,腹膜炎(原发性,继发性,多浆膜炎)等。坏死性胰腺炎可两者并存。腹胀可以是急诊第一主诉,亦可在抢救过程中发生,应注意观察。
[脑干征兆]
作为神经科专业医师,对此类症状可能是很快能意识到其严重性,但作为院前急救医师、尤其低年资医师往往易忽视。眩晕是常见急症,老年病人多数是椎基底动脉供血不足,而预后绝大多数是好的,但少数可能是椎基底动脉闭塞,即脑干或小脑梗塞,要致命的,可引起呼吸骤停。所以对眩晕病人,除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征(眼震、复视、外展神经麻痹)。此外,还应注意球麻痹症状,如咳痰不畅、饮水发呛等。
[血液病危象]
○1HB<30g/l,易引起急性左心衰竭;②WBC< 1.0 Xl09/l,易发生败血症,WBC> 100.0Xl09/l,如见于急性白血病,易发生颅内出血;②PLT< 10.0Xl09/L,易发生严重出血,特别是伴有黏膜出血,如鼻出血,口腔、眼结膜出血,病情更为严重,易发生脑出血;④皮肤出血倾向,应熟悉出血点(<2mm),紫癜(2-5mm),瘀斑(>5mm)的基本概念,因为前两者表示血管与血小板疾患,而后者是凝血机制障碍,后者可分为先天性与后天性,先天性凝血机制障碍多为血友病,而后天性多为肝病或DIC,如发热伴瘀斑多为DIC,病情危重,应考虑败血症,特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金葡菌败血症,但前者发病急骤,发热后立即出现,而后者往往发热后几天出现,不应误诊为药物过敏或血小板减少症。我曾经从火车上接诊一个16岁少年,突然昏迷,其父告知我们他的白细胞为100.0Xl09/l ,据此我考虑患者发生颅内出血,给予对应治疗,并向家属交代了病情,结果患者转到医院后确诊为脑出血,2小时后死亡。
[烦躁不安与呻吟不息]
烦躁不安应理解为一种精神状态改变,呻吟不息是病痛超过其耐受能力,是病情严重的表现,一定要认真对待,详细检查,如此类病人突然变为安静无声,是临终表现,可能是极度衰弱,无力呻吟。对烦躁不安病人必须详查细问,应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等,不要冒然使用安定,经详细检查后,确无明显原因,可使用安定镇静,否则连输液都无法进行,但需严密观察病情。笔者遇到1例病人,从2米高处落下腰痛难忍,大汗烦躁不安,血压不能测,脉搏摸不到,救护车到医院时病人安静了很多,到抢救室后不到1小时死亡,最后诊断是肾、脾破裂,失血性休克。
[苍白]
为交感神经亢进血管收缩或贫血,育龄妇女突然面色苍白应多考虑宫外孕。如胸痛、腹痛病人伴面色苍白,说明严重疼痛刺激交感神经所致。常见于骨折、休克、心肌梗死、主动脉夹层、泌尿系结石、胃肠痉挛、内脏出血等危重症。
[大汗]
为交感神经亢进所致,如胸痛、腹痛病人伴有大汗也说明刺激交感神经程度较重,特别是老年人,对疼痛刺激的反应迟钝,但大汗可以提示病情的危重应引起注意。常见的疾病有:心肌梗死、严重的心绞痛、低血糖、低血压、休克、脑血管意外、消化道出血、严重创伤等等。尤其老年人不明原因的苍白大汗一定要慎重处理,详查细问,查明原因。我曾经从汽车站接诊过一个病人,当时苍白大汗,表情淡漠,血压110/60mmHg,心率偏快,心电图有些缺血改变,考虑为心脏病发作,给予硝酸甘油静点,到抢救室后患者呕吐咖啡样物,我这才知道是个上消化道出血的病人。
[序贯性脏器功能衰竭]
临床上常见高龄(>80岁)病人,院前初诊时病情并不严重,但逐步进展,最后死亡。尤其是患糖尿病或长期卧床的病人。作为院前急救人员应事先向家属交待病情,一为防止医患纠纷,二可提醒家属重视及早医治。
[其他]
其他如紫绀,意味着严重缺氧,有肢端青紫的病人,更为严重。有严重心脑血管基础病的发热病人等,这些还有待于日后总结。      (张春来)

 

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