2018年12月10日 星期一
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院前急救工作方法

  一、院前病人特点及对策
院前急救有别于病房与门诊,它接待急发或慢性病急性变化的病人,其特点有:
1、急发症状 : 顾名思义,院前救治就是对急发症状的诊断与处理,关键是要知道这些急发症状可能对急症的诊断与鉴别诊断。从症状到诊断的困难在于症状包含范围大,特异性差。例如胸痛可以是急性心肌梗死、心包积液、肺栓塞、夹层动脉瘤,而后两种疾病心电图可以正常,只有作CT或MRI方能确诊。应把症状学作为急诊医学中心内容之一,结合临床学习、总结与研究.
2、院前病人处于急发、进展阶段 发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露,病情处于初发阶段。发病时间愈短、病情进展的可能性愈大, 所以愈要严密观察。病情的进展性是院前病人的特点。措施:及时向家属交代病情,严密观察病情进展注意每一个细节。例如前几天遇一个突发昏迷的病人,房颤,血压160/90mmHg,最初以为是脑血管病,结果却是一个室速阿斯的病人。
3、疾病表现的多样性或临床表现不典型 任何一种疾病都存在许多不典型表现,教课书所描写的典型表现只是其中一部分:如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛:左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。措施:熟悉不典型临床表现,熟悉疾病本质,多检索误诊和不典型报告,可把不典型的表现变为典型表现。尤其对老年人、糖尿病病人、长期卧床的病人更应注意,注意细节症状体征,并从中发现问题。如老年癫痫病人。
4、疾病谱广、病情轻重悬殊 包罗各种疾病。为方便病人,扩大出诊量目前基本是完全开放,来者不拒,轻者伤风感冒、小伤小病,重者呼吸心跳骤停。院前急救医师应在极短的时间里适应各种突发情况,思维清晰敏捷、分清主次,分清轻重缓急.
5、病人与家属的心理状态变化 发生急症后,病人及家属往往焦虑不安,失去平静的心态,他们求治、求愈心切,院前急救人员应充分理解病人与家属的心情,在积极抢救的同时,应及时交代与解释病情,同时在最短的时间内与患者和家属进行心灵沟通。
6、涉及法律的医疗问题多 如打架、斗殴、车祸、服毒等。有时护送者就是肇事者,急救人员既要处理医疗问题,又要处理涉法问题,无疑增加工作难度。因此我们应增加忧患意识,明确自己的处境,做好自我保护。
二、院前临床工作的关键问题
1、 生命体征 对急症病人首先是掌握生命体征,因为突发的急症病情是不稳定的,可能是致命性的,确定诊断固然重要,但往往在未确诊前,生命指征已有变化,所以应先救命后治病,一边稳定生命指征,一边确定诊断。国外有的急诊专家认为,对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。院前急救医师应把掌握生命指征放在首位.
2、病史和体征是诊断的主要基石 由于先进的诊断仪器不断问世,人们对病史与体征愈来愈不重视,但病史与体征永远是疾病诊断的主要基石。美国急诊医师协会的一系列“临床策略”,每篇文章中均强调病史与体征,称为“cornerstone”。院前急救更是如此。但在收集病史和体征时,存在医师与病人两方面的问题,医师方面是院前环境条件差,时间紧任务重,没有时间精雕细刻,开始可能只有一个大体概念;病人方面是起病急,情绪紧张,不能详尽、仔细地叙述病史,对意识不清的病人,每个家属叙述亦不尽相同,所以必须反复询问、反复查看,特别对诊断不清的病人。例安定中毒的老人。
3、 要全面的询问病史后综合所有临床资料做出诊断或推断 如:对脑梗死的病人,常犯的错误是只问脑梗死的病史。其实还应询问基础疾病病史,如高血压、糖尿病、冠心病等,同时应预想到脑水肿,合并心脏问题、高血糖等问题;尿毒症呼吸困难的病人要想到心衰、尿毒症肺、尿毒症心包炎等同时还应意识到患者可能伴有高钾血症有猝死的可能也有上消化道出血、癫痫的可能。总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题,前后左右都要考虑到。 只有掌握资料全,才能正确判断预后,才能想到转运时应预防那些情况。
4、 应用自重到轻的诊断思路 在分析急诊病人病情时,应以按照自重到轻的思路,亦就是先排除致命性疾病。如腹痛,先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病,坏死性胰腺炎,胃穿孔,化脓性胆管炎等:如胸痛,应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏诊。
5、应用正反诊断思路 临床工作中,通常运用从资料(病吏、体征及辅助检查)到疾病,然后再从疾病回到资料,就是说假如是某种疾病,现有资料是否能完全解释,哪些资料可解释,哪些资料不能解释,对不能解释的问题需要继续检查,这样达到正确诊断。在诊断中应有正反两方面证据,千万不能臆测性否定。如前几天室速病人。
三、具体工作策略
1、 加强心理素质的培养 急诊科医师除有高超的技术和良好的服务态度外,应有良好的心理素质,因为急救中心每天24小时开诊,要接触社会各阶层人员,其文化、思想、道德、宗教水平不一,应有阿庆嫂的应变能力,这种素质应在实际工作中培养,尤其是低年资医师。医师不仅要了解病人的病情,同时要了解病人、家属的社会状况,以及病人身后的社会群体,随时洞察他们对诊治的反应,以使我们处于主动地位。从感情上对所有病人应一视同仁,都应积极认真为所有病人服务,但应根据病人的经济状况、社会地位、文化背景、病情,选用病人所能满意而又能接受的诊疗措施和沟通交流方式。目前心理学受到各方面重视的今天,同样要应用到我们工作中来,还是那句话在最短的时间内与患者和家属进行心灵沟通,这也是院前急救人员最基本的素质。
2、要有自我保护意识○1自身安全意识:1)做好自身防护:急救工作零距离接触各种各样的病人,包括各种传染病病人尤其艾滋病病人,一定要做好个人防护。新的心肺复苏指南提出可以不进行口对口人工呼吸,这对我们院前急救人员来讲是一大幸事。2)注意行车安全:急救车速度快随时有躲车、刹车的可能,急救人员既要监护好病人又要保护好自己。3)注意现场个人防护:出诊现场条件复杂,尤其各种灾害事故现场混乱,危险无处不在,我们是要救病人但更应保护自己,只有你自身得到保护才会有更多的人得救。○2要有医疗安全意识:院前急救的社会性、随机性、时间紧急性、病情的进展性造成了医患纠纷的多发性。我们每天要工作生活,幸福的生活总不能被一身官司搅的乌烟瘴气。所以我们要增强防范意识、法律意识,每一个病人既可以成为我们的挚友又可以和我们对簿公堂,我们一方面应当象对待亲人一样对待患者的疾病,另一方面更应象外交家一样谨慎自己的言行。同时要及时记录诊治过程。病情记录不仅反映我们水平,也反映我们的责任。也是处理纠纷的法律依据。
3、院前急救是科学 诊断应实事求是。院前病人往往病史收集不详,客观检查不全,对其诊断不要勉强,不要牵强附会,应实事求是,能确诊的疾病尽量写出诊断,但诊断不清可写待查,以待入院继续确定诊断。如猝死与车到人已死,猝死是一种疾病,车到人已死(这是我们自创的一个不科学的名词)是指我们到现场以前患者已经死亡,但死亡原因不清楚,我们填写死亡证明时一定要注意,否则可能成为犯罪分子的帮凶。法医讲的一起凶杀案,已经给我们敲响了警钟。同时实事求是一丝不苟的工作作风也是我们防止差错事故的关键。
4、院前急救是服务 1)院前急救不单纯是治病救人还要提供相应的服务措施。比如给家属提供一些疾病相关的治疗信息;对病人和家属给予适当的心理安慰;给病人讲解一些疾病的防治常识、急救常识等 这也是短时间内与患者沟通取得相互信任的最好方法。2)“勿以善小而不为” 一定要重视交代病与解释病工作,亦就是尊重病人的自主权与知情权,我国逐步走向法制化社会,群众的法制观念不断增强,我们要与社会同步,要把它作为自己的责任,要耐心,不要怕麻烦,不能有 “这么难纠缠”的念头,只有这样才能得到病人与家属的信任。同时我们一定要客观的、如实的介绍有关治疗,说明其风险与利益,供病人和家属选择。3)站在患者的立场做好服务 要多从患者的角度考虑问题,假如你是患者此时最需要医生做什么,假如你是患者家属此时心情又如何?从换位的角度去为病人服务,让病人体会到“热心服务,倾心待患”真正内涵。
5、院前急救是艺术 1)注重形体语言 院前急救体现一个“急”字,院前急救的过程中我们的举首投足都在向患者及家属传递着不同的信息,我们应当把对患者的关爱、对病情的重视,通过行为动作表现出来,让病人理解,让家属看到,并取得患者及家属的理解与信任。这也是QMS标准所要求的。QMS其要求是:“该说的要说到,说到的要做到,做到的要看到,最终要有成效”。2)善于化解矛盾 医患关系从根本上利益是一致的,但由于医疗是一种高风险职业,我们服务对象是有精神、有意识的复杂生物体,病情变化莫测,药物毒副作用也难以预测,我们的一切医疗活动均受到法律的制约,随时要听取病人和家属对我们诊疗工作的意见,听取他们的要求和意见,不要等意见成堆、矛盾激化后,再去解决。我们的张东红同志在这方面有很多经验。但是在治疗方面医生永远是主体,这是原则。3)了解病人身后的社会群体 医师不仅要了解病人的病情,同时要了解病人、家属的社会状况,社会背景。不同患者身后的不同社会群体会给我们的工作带来不同的社会影响。比如你治好了一位患者,他的做新闻记者的儿子可以把你宣传成医德高尚的神医泰斗,相反他也可以把你说成是医务人员中的败类。
6、要有灾害救援意识 这是一个院前急救医生应具备的基本素质。灾害事故中院前急救人员既是现场的急救员,又是现场救援的第一指挥者。而后一角色更为重要。因此,灾害现场的急救人员既要迅速对现场伤亡情况做出评估、反馈信息给领导,请求中心增派后援,又要做好现场伤员的检伤、紧急处置及指挥伤员的分流转运。千万不能做一个慌乱的搬运工。
7、虚心学习、善于积累 1)从交班会上获取经验和教训 每天的交班会有同事成功的经验更有他们失败的教训,还有罕见病例,要谦虚,善于积累,不耻下问。2)追踪病人 对于收住院的病人要注意追踪,比较入院诊断与院前诊断的区别,查找自己现场分析判断失误的地方加以总结,积累经验。3)阅读院前急救的相关文献,了解急诊医学的新近展。
四、院前工作中应注意的几个问题
1、正确理解院前急救内涵,端正工作思路方法,忌将院前急救理解为搬运工、护送工。早在上个世纪50年代美国就把这种做法称作“不文明行为”,我们总不能不如上个世纪的人吧。
2、对病史询问、查体应认真执行,切忌不闻不问,把病人一抬就走,或仅凭双眼"透视"诊断,动口而不动手或没经思考、分析,听从家属、群众片言只语就作出诊断,更甚者先有概念,后有结论致使误诊、漏诊,贻误治疗抢救。
3、牢记急救程序,切勿作表演式的急救。
4、对多发伤、多发骨折,切勿追求快速转送,忽视对骨折端的制动、固定,骨折端的制动、固定可减少创伤疼痛,避免骨折端不稳对血管、神经的继发损伤,可减少创伤性休克、脂肪栓塞症的发生率。但是还要注意掌握多发伤现场救治不超过15分钟的原则。
我们是一个年轻的学科,院前急救医学正受到各界人事的重视,也受到各级医疗行政领导的支持,同样也受到其他学科同行的理解,随着社会经济的发展和人们公共安全意识的提高,我们的学科必将日益完善和发展,其根本原因是病人的需要,也是社会经济发展的需要,病人的需要就是市场,有市场就有发展,这是市场经济的规律。只有培训出训练有素的专职人员,才能得心应手地处理望而生畏的院前急救工作,我们相信不久的将来我们的明天会更好。
5、 常吃蘑菇可预防心肌梗塞
蘑菇中富含微量元素硒,缺硒是导致心脑血管疾病的重要原因之一。国外有许多资料报道, 生活在缺硒地区的人因心肌梗塞的死亡率比富含硒地区高三倍。可见硒在人体内作用的重要性。 硒能起到调节心肌中辅酶Q维持在适当水平上的作用。在能量代谢中,辅酶Q是重要的辅助因 子,若缺乏这种辅助因子,心肌和其他肌肉产生的能量就会下降,使这些组织无法维持它们的工 作负荷。 动物实验研究证实,给动物饲料中增添硒,可以提高心中辅酶Q的水平,而长期喂养动 物不含硒的饲料,动物就可能死亡。因此,对于老年人,尤其是已患有心脏病和脑血管疾病的 人,常吃蘑菇、大蒜等富含硒的食物,能够使得硒有效地保留在人体的血清中,从而达到修补心 肌,消除心脑血管疾病,预防心肌梗塞的功效。返回
6、心肌梗塞的饮食治疗
(1)急性期:为发病后3天内,必须绝对卧床休息,一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1~3天,以流质饮食为主,可予少量菜水、去油过滤肉汤、红枣泥汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉、口服补液等。凡胀气、刺激溶液不宜吃,如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。补液总量约1000~1500毫升/24小时,分5~6次喂服。每天热量500~800千卡为宜。避免过热过冷,以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁,必须加以注意。一般建议低盐饮食,尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞发作后,小便中常见钠的丢失,故若过分限制钠盐,也可诱发休克。因此,必须根据病情适当予以调整。此外,对于不能口服的患者或者根据病情需要,尚可补充胃肠外营养。对急性心肌梗塞的患者,因其不能活动,脾胃功能亦必受影响,故食物必须细软易消化。
(2)缓解期:发病4天~4周内。随着病情好转,可逐步改为半流食,但仍应少量多餐。急性后期总热能可增加至4200~5040千焦(1000~1200千卡)。膳食宜清淡、富有营养且易消化。 允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。食物不宜过热、过冷,并应少吃多餐,经常保持胃肠通畅,以防止大便过分用力。 3~4周后,随着病人逐渐恢复活动,饮食也可适当放松,但脂肪和胆固醇的摄入仍应控制,对伴有高血压或慢性心力衰竭患者仍应限钠。肥胖者应减食。饱餐(特别是进食多量脂肪时)应当避免,因它可引起心肌梗塞再发作,这可能与餐后血脂增高,血液粘度增高引起局部血流缓慢,血小板易于凝集而致血栓形成有关。另方面,饮食也不应限制过分,以免造成营养不良和增加病人的精神负担。
(3)恢复期:发病4周后,病情稳定后,随其活动量的增加。一般每天热量可保持在1000~1200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素则有利于病损部位的修复。乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等均可食用,特别是绿叶蔬菜和水果是富含维生素C的食物,性质疏利通导,宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维素,以保持大便通畅,以免排便费力。此外,恢复期后,应防止复发,其膳食原则还应包括维持理想体重,避免饱餐,控制脂肪和胆固醇摄入,预防血液粘度增高和血小板凝集。戒烟、酒,如伴有高血压和慢性心力衰竭者应限钠。
(4)注意水和电解质平衡。食物中水的含量应与饮水及输液量一并考虑,使适应心脏的负荷能力。如患者伴有高血压或心力衰竭,应限制钠盐,但临床上亦观察到急性心肌梗塞发生后,尿中有钠的丢失,故应根据血液生化指标予以调整。有人研究缺血心肌的营养代谢,认为镁对缺血性心肌病有良好的保护作用,膳食中含一定量的镁,可能有助于降低心肌梗塞的发病率与死亡率。成人镁的需要量为300~400毫克/日,食物来源为有色蔬菜、小米、面粉、肉、海产品等。已知钾对心肌的兴奋性、传导性等均有影响,低钾血症易发生心律失常,故应注意如有低钾血症出现,饮食上应予调整。
(5)急性心肌梗死伴心功能不全时,常有胃肠功能紊乱,饮食更应注意。发病开始的1~2天,仅给热水果汁、米汤、蜂蜜水、藕粉等清淡、流质饮食。每日6~7次,每次100~150毫升。若患者的心律紊乱有所好转,疼痛减轻后,可逐渐增加一些瘦肉、蒸鸡蛋白、稀米粥等饮食。随着病情的恢复,病后6周可采用冠心病的饮食,但饮食仍需柔软,易于消化。
(6)注意高发季节的饮食调配,深秋和冬季是心肌梗塞的好发季节,除了保暖防寒外,还应多吃性温和具有活血化瘀功能和营养丰富的食物,尤以各种药粥最为适宜。陈旧性心肌梗塞病人的饮食,可按一般冠心病的饮食安排。 (张春来)

 

 

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